opener
  • Home
  • English
    • Home
    • About us
    • Opening Hours
    • Appointments
    • Results
    • Out of hours – Huisartsenpost Delft
    • Online services-prescriptions online
    • Complaints
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Medewerkers
    • Openingstijden en spreekuur
    • Afspraak maken
    • Online afspraak maken: tijdelijk niet beschikbaar
    • Opvragen uitslagen
    • Telefonisch spreekuur
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Routebeschrijving
  • Huisregels
  • Omgangsvormen
  • MijnGezondheid.net
  • NHG Praktijkaccreditatie
  • Privacy regelement
  • Klachtenregeling
    • Klachtenformulier
  • Nieuws
  • Hyperlinks
  • Zelftests
  • Uitschrijfformulier
  • Ik geef toestemming
  • Klachten formulier
  • Inschrijfformulier
  • Zorgaanbod
open form
  • Home
  • English
  • Openingstijden en spreekuur

Inschrijfformulier

Op dit moment hanteren wij een korte wachtlijst voor mensen die komen wonen in Nootdorp op de postcodes 2631 en 2632 en GEEN huisarts in de directe omgeving hebben. U kunt zich aanmelden voor de wachtlijst via ons inschrijfformulier op deze website.

I.v.m. de drukte verzoeken wij u geen telefonisch contact hierover op te nemen. Na inschrijving zullen wij u, wanneer er plaats is, hierover informeren. Dank voor uw begrip!

Als uw huisgenoten al bij ons ingeschreven staan kunt u dit aangeven op het inschrijfformulier.

 

Stap 1 van 8

12%
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres. Geef aan de vorige huisarts door dat u wijzigt van huisarts. Dit gaat NIET automatisch

Maak een keuze
Verplicht invullen bij antwoord "ja" vanwege oude dossier.

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
  • a
  • a
  • a
print

Logo

NHG geaccrediteerd

Huisartsen- praktijk Dumont is een erkend leerbedrijf

Thuisarts

Graag wijzen wij u op de website van de thuisarts. Deze is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkeld. Dit is een betrouwbare site met onafhankelijke medische informatie over ziekte en gezondheid, zoals bij vragen en klachten thuis of voor, tijdens of na uw bezoek aan de huisarts.

https://www.thuisarts.nl/

Wees jezelf, tel even tot 11

Nieuwe overheidscampagne ‘Blijf jezelf, tel even tot 11’ tegen verbale agressie in zorg en welzijn

Contact

Spoednummer 015-2579030 optie 1

Huisartsenpraktijk Dumont

Kerkweg 19
2631 CB NOOTDORP
Telefoon:
015-2579030
Receptenlijn:
015-2579030 optie 2
KvK:
27342928
www.huisartsdumont.nl
Routebeschrijving >
  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer

© 2026 Huisartsenpraktijk Dumont | Cookie-instellingen |

Deze website gebruikt cookies

Wij gebruiken alleen noodzakelijke cookies zonder uw toestemming. Voor analytische cookies en externe inhoud vragen wij eerst uw toestemming.
U kunt uw keuze op ieder moment aanpassen of intrekken via Cookie-instellingen onderaan de website.

Lees meer over onze Privacy- en Cookieverklaring.

Voorkeuren instellen

Cookie-instellingen

Wij gebruiken op deze website cookies. Een cookie is een klein tekstbestand dat bij uw bezoek aan de website op uw computer, tablet of smartphone kan worden opgeslagen.

Sommige cookies zijn noodzakelijk om de website goed te laten werken. Voor andere cookies, zoals analytische cookies en externe inhoud, vragen wij eerst uw toestemming.

Functionele cookies

Altijd actief

Functionele cookies zijn nodig om de website goed te laten werken. Voor deze cookies is geen toestemming nodig.

Analytische cookies

Met analytische cookies meten wij hoe de website wordt gebruikt, zodat wij de website kunnen verbeteren.

Externe inhoud

Voor sommige onderdelen van de website gebruiken wij diensten van andere aanbieders. Deze externe inhoud kan cookies plaatsen of gegevens uitwisselen met de aanbieder.