opener
  • Home
  • English
    • Home
    • About us
    • Opening Hours
    • Appointments
    • Results
    • Out of hours – Huisartsenpost Delft
    • Online services-prescriptions online
    • Complaints
  • Praktijkinformatie
    • Spoedgevallen
    • Medewerkers
    • Openingstijden en spreekuur
    • Afspraak maken
    • Online afspraak maken: tijdelijk niet beschikbaar
    • Opvragen uitslagen
    • Telefonisch spreekuur
    • Avond-,nacht- en weekenddienst
    • Routebeschrijving
  • Huisregels
  • Omgangsvormen
  • MijnGezondheid.net
  • NHG Praktijkaccreditatie
  • Privacy regelement
  • Klachtenregeling
    • Klachtenformulier
  • Nieuws
  • Hyperlinks
  • Zelftests
  • Uitschrijfformulier
  • Ik geef toestemming
  • Klachten formulier
  • Inschrijfformulier
  • Zorgaanbod
open form
  • Home
  • English
  • Openingstijden en spreekuur

Inschrijfformulier

Bent u woonachtig in Nootdorp maar heeft u nog geen huisarts in Nootdorp, mag u zich aanmelden via het elektronische inschrijfformulier.

Wij vragen u 5 werkdagen na het invullen van dit formulier, de praktijk te bellen om te kijken of dit goed ontvangen is en of en per wanneer u ingeschreven kan worden.

 

Stap 1 van 8

12%

Persoonsgegevens

Geslacht(Vereist)
DD slash MM slash JJJJ

Adresgegevens

Verzekeringsgegevens en BSN-Nummer

MM slash DD slash JJJJ

Gegevens vorige huisarts/huisarts op uw andere woonadres. Geef aan de vorige huisarts door dat u wijzigt van huisarts. Dit gaat NIET automatisch

Maak een keuze
Verplicht invullen bij antwoord "ja" vanwege oude dossier.

Gegevens vorige apotheek/apotheek op uw andere woonadres

Medische gegevens

Bent u overgevoelig voor of bekend met bijwerkingen voor geneesmiddelen of hulpstoffen? (bijv. penicilline, lactose) Zo, ja voor welke geneesmiddelen en/of hulpstoffen; wat zijn de bijwerkingen?
Geneesmiddel en/of hulpstof
Bijwerking
 
Gebruikt u medicijnen?(Vereist)
Naam geneesmiddel
Hoeveel mg
Gebruik per dag
 
Gebruikt u zelfzorgmiddelen / alternatieve middelen / voedingssupplementen? (denk hierbij aan pijnstillers, maagtabletten, vitaminepreparaten, Sint Jans kruid)
Heeft u problemen met het gebruik van een geneesmiddel? Bijvoorbeeld moeilijk doorslikken, openen verpakking, oog druppelen, spuiten van insuline, vergeten op tijd in te nemen?
Welk geneesmiddel geeft problemen?
Welk probleem heeft u?
 
Maakt u gebruik van een weekdoseersysteem voor uw geneesmiddelen?(Vereist)

Heeft u een chronische ziekte of komt deze ziekte in uw familie voor?

Suikerziekte
Bij u
In uw familie
Hart/vaatziekte
Bij u
In uw familie
Nierziekte
Bij u
In uw familie
Hoge bloeddruk
Bij u
In uw familie
Astma of COPD
Bij u
In uw familie
Epilepsie
Bij u
In uw familie
Andere ziekten
Bij u
In uw familie
 
Komen er in uw familie erfelijke ziekten/ aandoening voor?
Krijgt u een griepvaccinatie?
Bent u onder behandeling van een specialist?
Bent u wel eens geopereerd?
Heeft u ooit een ongeval gehad?

Leefstijl

Rookt u?
Gebruikt u alcohol?
Gebruikt u drugs?
Toestemming van de patiënt voor het opvragen en uitwisselen van gegevens aan andere zorgverleners met inachtneming van het medische beroepsgeheim. Het opvragen van uw medische gegevens bij uw vorige huisarts is noodzakelijk voor het leveren van medische zorg.
Medicatiegegevens bij vorige apotheek opvragen
Gegevens uitwisselen met het ziekenhuis in het kader van een behandeling
Gegevens bij andere zorgverleners opvragen
Gegevens beschikbaar stellen aan zorgverleners
Ik ga akkoord met het opvragen en uitwisselen van mijn gegevens zoals hierboven is aangegeven*(Vereist)
Dit veld is bedoeld voor validatiedoeleinden en moet niet worden gewijzigd.
  • a
  • a
  • a
print

Logo

NHG geaccrediteerd

Huisartsen- praktijk Dumont is een erkend leerbedrijf

Thuisarts

Graag wijzen wij u op de website van de thuisarts. Deze is door het Nederlands Huisartsen Genootschap (NHG) ontwikkeld. Dit is een betrouwbare site met onafhankelijke medische informatie over ziekte en gezondheid, zoals bij vragen en klachten thuis of voor, tijdens of na uw bezoek aan de huisarts.

https://www.thuisarts.nl/

  • Privacyverklaring
  • Cookiewetgeving
  • Beheer

© 2025 Huisartsenpraktijk Dumont